"В Казахстане в течение последних нескольких лет наблюдается активное развитие паллиативной помощи, однако говорить о доступности паллиативных услуг для всех категорий нуждающихся пока еще рано. Для этого необходимо объединить усилия разных сторон - представителей власти, медиков, общественных организаций, духовенства, волонтеров"

Антон Артемьев

Председатель Правления Сорос-Казахстан

В Казахстане паллиативная помощь только начинает становиться важной частью медико-социальной помощи населению. Несмотря на то, что правовая основа для развития паллиативной помощи в стране была заложена еще в  2009 года с принятием Кодекса РК "О здоровье народа Республики Казахстан", паллиативная помощь все еще далека от того, чтобы считаться доступной для нуждающихся инкурабельных пациентов.

Важным достижением стало приянтие в 2013 году Национальных стандартов оказания паллиативной помощи. Однако, существует множество препятствий для реализации этих стандартов и других законодательных актов по данному вопросу.

• ограниченный доступ к препаратам, купирующим болевой синдром

Казахстан занимает одно из последних мест в мире по уровню потребления опиоидов в медицинских и научных целях (1, 1664 мг морфинового эквивалента на душу населения).  Для сравнения: в Канаде этот показатель больше в 812 раз, в Европе - в 540 раз, в Беларуси - в 15 раз.

Очень важной проблемой является то, что  в стране имеется весьма скудный перечень опиоидных анальгетиков для лечения боли. Из обширного списка рекомендованных  ВОЗ препаратов для купирования сильной боли, в Национальном реестре лекарственных средств предствлены лишь четыре: морфин, тримеперидин, трамадол и фентанил. Причем все они, за исключением фентанилового пластыря,  представляют собой инъекционные формы, которые усиливают страдания пациентов, и без того измученных затяжным лечением.

Таблетированный морфин, являющийся "золотым стандартом" ВОЗ для купирования сильной боли, казахстанцам недоступен.

Опиоидо-фобия и низкий уровень знаний в области противоболевой терапии среди казахстанских врачей приводят к недооценке боли у пациентов и в следствие этого - к заниженным и неадекватным испытываемым страданиям дозы противоболевых препаратов.

Средняя норма потребления морфина в развивающихся странах и странах с низким уровнем доходов составляет 60-75 мг морфина в день, тогда как в Казахстане - 30-40 мг.

Процедура назначения, выписывания рецептов, выдачи опиоидных анальгетиков является многоступенчатой, зарегулированной и сложной. Предпринимаемые МВД РК меры по предотвращению незаконного оборота наркосодержащих препаратов не должны ущемлять права пациента, для которого упомянутые лекарства являются облегчением от страданий.

• малое количество хосписов, минимальный доступ к услугам мобильных бригад и паллативной помощи на дому

Сегодня паллиативная помощь населению оказывается в хосписах/ палатах паллиативной помощи, действующих в 7 (семи) городах республики - Алматы,  Караганде, Костанае, Павлодаре, Семее, Усть-Каменогорске и Уральске. Таким образом, в Казахстане с населением в 17 млн. человек, доступно менее 400 коек для оказания хосписной или паллиативной помощи.

Между тем, ВОЗ рекомендует открывать отделения хосписной паллиативной помощи из расчета 25 - 30 коек на 300 - 400 тыс. населения. Всемирным банком предложен норматив создания стационарной паллиативной помощи из расчета 27 коек на 100 тыс. человек. Европейский норматив оказания хосписной помощи составляет 80 - 100 коек на 1 млн. населения.

Учитывая перечисленные нормативы, в Казахстане  должно быть от 1250 до 4025 стационарных паллиативных коек против 349 существующих.

Однако, в стране не ведется статистики по потребности населения в паллиативной помощи, поэтому при расчете хосписных коек необходимо учитывать низкую плотность населения, которая диктует потребность в развитии таких форм ПП как мобильные бригады и дистанционные консультации.

Программой развития онкологической помощи Республики Казахстан на 2012 - 2014 гг. предусмотрено открытие центров паллиативной помощи в городах Астана, Петропавловск, Актобе, Кызылорда. В период с 2014 по 2016 гг. - Талдыкорган, Алматы, Уральск, Атырау, Шымкент, Тараз. Однако в доступной литературе и опубликованных отчетах нет данных о выполнении этих программ.

• проблема подготовки кадров

Подавляющее большинство медицинских работников, включая онкологов, не имеют базовых знаний о противоболевой терапии, а именно: не различают видов боли, неправильно применяют трехступенчатую лестницу назначения анальгетиков ВОЗ, не используют на практике шкалу боли и т.д.

Свыше 80% медиков имеют слабое представление о паллиативной помощи и каковы ее преимущественно как для пациентов, так и для самих медицинских работников. Единичные подготовленные врачи и медсестры обучались самостоятельно в зарубежных хосписах или на средства международных и казахстанских общественных и благотворительных организаций.

В казахстанском классификаторе специальностей нет специальности "паллиативная помощь". Ни одна кафедра не занимается подготовкой или повышением квалификации медицинских работников по данному направлению. Единственным практическим курсом является элективный курс (по желанию старшекурсников) по паллиативной помощи в Карагандинском Государствеенном  медицинском университете. 

Важным пробелом образовательного компонента является отсутствие баз для подготовки, повышения квалификации и специализации немедицинских кадров: психологов, социальных работников и волонтеров.

• отсутствие стратегического планирования и мотивации для развития паллиативной помощи со стороны чиновников от здравоохраннеия

Несмотря на принятие в Республике Казахстан более 30 норматино-правовых актов в области ПП, значительных изменений в данной области не происходит. Утвержденные Приказом Министра здравоохранения от 14 ноября 2013 года № 657 Нациаональные стандарты паллиативной помощи знаменуют определенный прорыв в этой сфере, но не являются программным, стратегическим документом.

Национальный стандарт устанавливает общие требования к организации оказания паллиативной помощи в учреждениях здравоохранения на амбулаторно-поликлиническом, стационарном уровнях. В нем впервые даются определения ключевым понятиям ПП, указывается в каких учреждениях, в какой форме и кем может оказываться паллиативная помощь в РК, детализируется круг обязанностей медицинского персонала, перечисляются нормативно-правовые акты, регулирующие те или иные аспекты паллиативной помощи.

Стратегический план развития паллиативной помощи в Казахстане должен включать следующие базовые компоненты:

• миссия (напр. высокие стандарты качества жизни жителей Казахстана в конце жизни)
• видение (как в идеале будет выглядеть система ПП в отдаленной, но конкретной перспективе)
• принципы (напр. преемственность оказания ПП в системе здравоохранения и непрерывность обучения персонала, холистическийп одход и учет культурных и других особенностей и проч.)
• цели и задачи (конкретные индикаторы)
• анализ существующей ситуации
• полную оценку ресурсов для реализации целей и задач
• описание процесса мониторинга результатов реализации программы
• методологию расчета ключевых нормативных показателей
• описание системы контроля достижения индикаторов
• предлагаемые меры стимулирования процессов и мн. др.