Боль – это один из самых тяжелых факторов распространяющегося онкологического заболевания. К сожалению, в Казахстане, где почти половина случаев рака диагностируется в последних стадиях, остро стоит проблема доступа к препаратам для купирования и предупреждения хронической и прорывной онкологической боли.

"В мире огромное количество людей испытывают страдания. 

Между тем у нас имеются и знания, и опыт, 

и лекарства, способные их прекратить"

 

Мэри Каллауэй, глобальный эксперт 

по паллиативной помощи

 

Главные препятствия в обеспечении доступа: 1) недостаточен ассортимент препаратов для предупреждения и лечения боли в национальном перечне лекарственных средств (имеется морфин, тримперидин и трамадол только в инъекционной форме); 2) недоступны наиболее рекомендуемые ВОЗ лекарственные формы морфия – таблетки и растворы; 3) опиофобия, распространенная среди врачей препятствует своевременному назначению опиоидов и выписке адекватных доз; 4) ограничен доступ к опиоидным анальгетикам у жителей отдаленных районов; 5) пациенты регулярно жалуются на чрезмерное регулирование процедуры назначения, выписки рецептов и получения наркосодержащих анальгетиков в аптеке; 6) чрезмерно строгий регламент утилизации ампул, упаковок и т.п. (нигде в мире пациенты не сдают ампулы и упаковки от наркотических анальгетиков) 

Казахстанская квота. По данным МККН Казахстан занимает одно из последних мест в мире по уровню потребления опиоидов в медицинских и научных целях.  Эта цифра традиционно является индикатором того, насколько адекватно в стране используются опиоиды для лечения сильной боли у онкологических пациентов. В стране потребляется 1,1664 мг морфинового эквивалента на душу населения (для сравнения: Канада – 812,1855 мг,  Беларусь – 15,0183). За последние 5 лет прирост казахстанской квоты составил ничтожные 0,5861 мг, оставляя Казахстан на 130-м месте в мире.

Ассортимент обезболивающих препаратов. В Национальном перечне лекарственных средств перечень опиоидных анальгетиков для лечения сильной боли очень скудный, а таблетированный морфин, рекомендованный ВОЗ в качестве "золотого стандарта" для купирования сильной боли, в Казахстане просто недоступен. Перечень лекарств в реестре представляет в основном инвазивные формы, доставляющие истощенным онкологическим пациентам дополнительные страдания по нескольку раз в день. Доступность появившегося в Казахстане с большим трудом фентанилового пластыря, действующего в течение 72 часов, также находится под вопросом, в связи с чрезвычайно малым количеством закупаемого препарата. Расчет фентанила до сих пор производится ориентируясь на ампулированные формы, которые используются при оперативных вмешательствах. 

Передовая практика. За последние 20 лет в мире появилось множество других видов и форм опиоидных анальгетиков, применяемых для лечения сильной боли, главные характеристики которых – неинвазивность (в форме таблеток, растворов, назальных спреев, накожных пластырей и т.д.), длительность действия (таблетированный морфин и оксикодон замедленного высвобождения, трансдермальные системы с контролем боли 72 часа), снижение побочных эффектов (комбинированные препараты, например оксикодон + налоксон, которые позволяют существенно снижать побочные эффекты, такие как стойкий запор, угнетение дыхания и развитие зависимости). 

Цена таблетки. В среднем стоимость производства 1 мг перорального морфина (в форме порошка или таблеток) составляет 0,01 доллар США. В Казахстане имеются производители, имеющие все ресурсы и желание начать производство таблетированного морфина, однако их сдерживают опасения в избыточных проверках со стороны контролирующих органов. 

Готовящиеся к принятию клинические стандарты оказания паллиативной  помощи не содержат рекомендаций по применению таблетированной формы морфина, что заранее ограничивает его потенциальное применение в практике. Необходимо оптимизировать чрезмерно строгую процедуру назначения, выписки рецепта, выдачи и утилизации опиоидных анальгетиков

Опиоидофобия или безграмотность? Средняя норма потребления морфина в развивающихся странах и странах с низким уровнем дохода составляет 60-75 мг. морфина в день. В Казахстане средняя ежесуточная норма составляет не более 30-40 мг, причем не используются схемы предупреждения боли из-за отсутствия препаратов пролонгированного действия. 

Опиофобия, распространенная среди врачей, а также незнание ими разницы между привыканием и зависимостью, вынуждает больных испытывать излишние страдания вследствие позднего назначения опиоидов и недополучения дозы, адекватной испытываемой боли. 

Подавляющее большинство медработников, включая онкологов, не имеют представления о самых базовых элементах противоболевой терапии, а именно: не проводят грамотную оценку боли, не различают виды  (причины) боли, неправильно применяют трехступенчатую лестницу назначения анальгетиков ВОЗ, не используют на практике такой простой инструмент, как шкала боли, не умеют пересчитывать дозы препаратов при переходе с одного ЛС на другое, не владеют техниками подкожного введения препаратов и т.п. 

Бюрократические барьеры. Необходимо также расширить круг медицинских работников, уполномоченных выписывать наркотические анальгетики, путем организации соответствующей подготовки в назначении и применении наркотических анальгетиков: разработки и внедрения руководств для практикующих врачей по купированию болевого синдрома и политике оказания паллиативной помощи, а также информационных буклетов для больных и их родственников. 

По сравнению с законодательствами других стран, наши правила являются одними из самых строгих в мире, создавая дополнительные препятствия к адекватному обезболиванию. Маршрут онкологического пациента от кабинета врача, назначившего опиоиды, и до получения на руки препарата чрезвычайно сложен и зарегулирован. Пациентам и их родственникам приходится возвращаться в поликлинику или аптеку в случае неправильного заполнения бланка рецепта, истечения срока действия рецепта,  отсутствия необходимого препарата на складе аптеки и по ряду других бюрократических причин. Для жителей отдаленных районов получение опиоидных анальгетиков становится особенно большой проблемой. 

Порядок учета наркотических средств также предусматривает чрезмерно строгий регламент утилизации ампул, упаковок и т.п. Будет уместным заметить, что нигде в мире пациенты не сдают использованные ампулы и упаковки от наркотических анальгетиков для учета. 

Статистика. Количество пациентов страдающих болевым синдромом в Казахстане не подсчитывается. Нормы потребности в лекарственных средствах формируются медицинскими учреждениями в основном на базе данных за прошлый год, что создает определенный замкнутый круг в решении вопроса об увеличении их количества на следующий год. Стоит заметить, что кроме онкологических пациентов в обезболивающих препаратах нуждаются десятки тысяч пациентов с другими патологиями. 

 

Члены Казахстанской Ассоциации паллиативной помощи:

В.Б. Сирота, зав. Кафедрой онкологии КарГМУ, 

Г.Ж. Кунирова, директор ОФ «Вместе против рака»,

Н.В. Козаченко, директор ОО «Кредо»