Онкологических больных в Казахстане становится все больше. Если в 2012 году было выявлено 32005 онкопациентов, то в 2013 году их стало 35675. Ежегодно их число возрастает на 500–1000 человек. На диспансерном учете в 2013 году стояли почти 145 тысяч человек. Согласитесь, что есть еще и те, кто оказался вне этой статистики. Да, достижения в области профилактики, ранней диагностики и лечения раковых заболеваний есть. Но среди выявляемых ежегодно случаев рака 46 процентов – это пациенты с запущенной стадией заболевания. И сегодня на страницах газеты разговор о тех, кого уже нельзя спасти.
Рак на последних стадиях – это тяжелые мучения. Не в каждой семье есть условия для того, чтобы такой больной находился дома. Хосписов для таких страдальцев в Казахстане всего лишь семь. Но их должно быть гораздо больше – хотя бы по одному хоспису на 10–30 коек в каждом городе. Человек имеет право на достойный уход из жизни. Он не должен мучиться физически и морально. Для этого во всем мире активно развивается паллиативная помощь. Где и кто ее сейчас может оказать в нашей стране? К сожалению, она пока не стала составной частью отечественной медицинской службы. Такого мнения придерживатся президент Казахстанской ассоциации паллиативной помощи Гульнара Кунирова.
ЛИТЕР-Неделя: Главная задача паллиативной помощи – это адекватное обезболивание, которое необходимо многим категориям неизлечимых больных, и в первую очередь онкологическим пациентам. Когда боли становятся невыносимыми и простые обезболивающие препараты не способны с ней справиться, необходимо использовать сначала слабые, а затем и сильные наркосодержащие препараты. Согласитесь, что проблема доступа к опиоидным анальгетикам в Казахстане остается острой.
Г.К.: Начну с того, что Казахстан занимает одно из последних мест в мире по уровню потребления опиоидов в медицинских и научных целях. Эта цифра традиционно является индикатором того, насколько адекватно в стране используются опиоиды для лечения сильной боли у онкопациентов. В стране на сегодняшний день потребляется 1,1664 мг морфинового эквивалента на душу населения. Для сравнения: Беларусь потребляет в 15 раз больше (15,0183 мг), а Канада – в 800 раз больше (812,1855 мг)! За последние пять лет прирост казахстанской квоты составил ничтожные 0,5867 мг, оставляя нас на 130-м месте в мире.
Несомненно, вопрос увеличения страновой квоты вытекает из расчета нормативов потребности в наркотических анальгетиках, который неразрывно связан с расчетом потребности в паллиативной помощи в целом. Можно смело сказать, что такая статистика в Казахстане не ведется. Страновую квоту выделяет Международный комитет по контролю за наркотиками (МККН) ООН. Орган, отвечающий в Казахстане за подачу данных в МККН – комитет по борьбе с наркобизнесом и контролю за оборотом наркотиков МВД Республики Казахстан. Почему этот орган или Министерство здравоохранения, которое снабжает их данными о потребности наших больных в опиоидах, считают казахстанцев самыми терпеливыми в мире? Часть проблемы в том, что нормы потребности в лекарственных средствах формируются медицинскими учреждениями в основном на базе данных за прошлый год, что создает определенный замкнутый круг в решении вопроса об увеличении их количества на следующий год. Методология расчета устарела – пора это признать и начать менять ситуацию!
ЛИТЕР-Неделя: Насколько я знаю, перечень сильных обезболивающих препаратов в казахстанском реестре представляет собой в основном инъекционные формы, доставляющие истощенным онкологическим пациентам дополнительные страдания по нескольку раз в день.
Г.К.: Это просто позор для страны! Ассортимент обезболивающих средств в национальном перечне лекарственных средств необходимо расширить, включив в него таблетированный морфин, рекомендованный ВОЗ в качестве «золотого стандарта» для купирования сильной боли. Когда речь идет о социальной необходимости, о гуманности, почему государство не может инициировать регистрацию таких препаратов, не говоря уже об их производстве внутри страны? Стоимость производства 1 мг перорального морфина (в форме порошка или таблеток) составляет 0,01 доллара США. Причем в стране есть производители, имеющие все ресурсы и желание начать производство таблетированного морфина, однако их сдерживают опасения в чрезмерных проверках со стороны контролирующих органов. Никто не говорит, что не надо контролировать, но национальный режим контроля за наркотиками должен включать не только программу по предотвращению незаконного оборота и попадания легальных наркотиков в незаконный оборот, но и программу по обеспечению достаточного наличия наркотических средств для медицинских и научных целей.
Я уже не говорю о том, что в мире появилось множество инновационных форм опиоидных анальгетиков. Главные их характеристики – неинвазивность (в форме таблеток, растворов, назальных спреев, накожных пластырей), длительность действия (таблетированный морфин и оксикодон замедленного высвобождения), снижение побочных эффектов (комбинированные препараты, например оксикодон + налоксон). Если мы так боимся попадания наркотиков в незаконный оброт, то давайте по примеру многих стран введем нормы, позволяющие регистрировать только такие современные формы наркосодержащих препаратов, которые «бесполезны» для наркоманов.
ЛИТЕР-Неделя: Но ведь теперь в Казахстане есть и неинвазивные опиоиды. Например, фентаниловый пластырь, позволяющий контролировать боль в течение 72 часов.
Г.К.: Пластырей не хватает на всех нуждающихся. Их завозится слишком мало опять же исходя из заниженной нормы потребности. Расчет фентанила производится из ориентированности на ампулированные формы, которые используются при оперативных вмешательствах. Расчетные нормативы потребности в фентаниле на 1000 человек населения в год в РК – 0,006 г (для сравнения: Германия – 3,2731, США – 2,0928).
ЛИТЕР-Неделя: Вы лично и ассоциация, которую вы возглавляете, выступаете за оптимизацию чрезмерно строгой процедуры назначения, выписки рецепта, выдачи и утилизации опиоидных анальгетиков. В чем главная сложность этого пути?
Г.К.: Посмотрите маршрут онкопациента от кабинета врача, назначившего опиоиды, и до получения на руки препарата. И вам все станет понятно. Это чрезвычайно сложный, многоступенчатый и очень зарегулированный путь. Пациенты регулярно жалуются на бюрократические препоны при назначении, выписке и получении наркосодержащих препаратов. В частности, у нас существуют жесткие ограничения по срокам назначения опиоидов, а также по количеству, допускаемому к выписке и отпуску в одном рецепте. Отпуск лекарств осуществляется строго по рецепту, при этом существует специальный рецептурный бланк, требующий определенного количества штампов и росписей и подлежащий специальной регистрации. Рецепты действительны всего в течение 7 дней; введена и сигнатура – специальный документ, подтверждающий законность приобретения таких лекарств. Мало в каких странах пациенты сдают ампулы и упаковки от наркотических анальгетиков при получении новой партии лекарства. Кроме законодательных препон, есть и «человеческий фактор». Врачи часто делают ошибки в бланках рецептов, что заставляет родственников пациентов снова возвращаться в поликлинику. Сами аптеки неохотно участвуют в тендерах на обеспечение наркотическими препаратами опять же вследствие избыточных проверок. Страшно подумать о том, как получают такие препараты жители отдаленных районов Казахстана. Выход один: внедрять новые формы учета и оборота наркотических рецептов и препаратов, отменяя громоздкие устаревшие способы учета.
ЛИТЕР-Неделя: Как показывает ваша статистика, до 80 процентов медиков не имеют самых базовых знаний о паллиативной помощи и терапии боли. Единичные подготовленные врачи и медсестры обучались самостоятельно в зарубежных хосписах или на средства международных и казахстанских общественных и благотворительных организаций.
Г.К.: Это еще один вопиющий вопрос. Подавляющее большинство врачей, включая онкологов, не имеют представления о самых базовых элементах противоболевой терапии, например не различают виды боли. Поэтому неправильно применяют трехступенчатую лестницу назначения анальгетиков ВОЗ, не используют на практике такой простой инструмент, как шкала оценки боли, не умеют пересчитывать дозы препаратов при переходе с одного лекарственного средства на другое, не владеют техниками подкожного введения препаратов (в западной практике подкожный путь введения анальгетиков более предпочтителен, чем внутривенный или тем более внутримышечный).
Опиоидофобия, распространенная среди наших врачей, заставляет больных испытывать излишние страдания вследствие позднего назначения опиоидов и недополучения дозы, адекватной испытываемой боли. Даже в странах с низким уровнем дохода средняя норма потребления морфина составляет 60–75 мг морфина в день. В Казахстане максимальная суточная норма не превышает 30–40 мг. Наши врачи путают привыкание к препарату с зависимостью. Онкобольной никогда не становится наркоманом! Об этом должны знать не только врачи, это должны понять в комитете по борьбе с наркобизнесом и контролю за оборотом наркотиков!
Пора сесть за стол переговоров и решить проблему доступности опиоидов всем миром. Необходимо создать межведомственную комиссию, в которую войдут, как минимум, эксперты Министерства здравоохранения, Министерства внутренних дел, Министерства юстиции, Министерства труда и соцзащиты, депутаты мажилиса Парламента и представители неправительственных организаций.
Материал размещен на сайте Литер
