Боль иногда легко понять. Вы сломали руку, и это больно. Становится лучше. Болеет меньше. Но боль также может быть невероятно трудной для понимания, например, хроническая боль. Боль, которая длится несмотря на то, что рана зажила. Боль, которую нельзя назвать ни травмой, ни ушибом.

Долгая история дискриминации боли в медицине

 

Рентгены и другие «объективные» методы диагностики повлияли на споры о том, следует ли обращать внимание на боль. 

Боль иногда легко понять. Вы сломали руку, и это больно. Становится лучше. Болеет меньше.

Но боль также может быть невероятно трудной для понимания, например, хроническая боль. Боль, которая длится несмотря на то, что рана зажила. Боль, которую нельзя назвать ни травмой, ни ушибом.

Хотя такая «боль без видимых поражения» давно озадачила врачей, 19-й век положил начало новой эре полемики понимания боли, вместе с появлением новых технологических разработок -  таких как рентгеновское излучение, которые делают видимыми ранее невидимые травмы, утверждает биолог Дэниел Голдберг в статье «Боль, объективность и история: понимание стигмы боли». 

Мы перевели ключевые моменты этого интервью с ученым биологом Дэниелом Голдбергом.

Чжан: В одном из случаев, о котором вы пишете, судебный процесс по боли в позвоночнике в Верховном суде штата Висконсин в 1888 году. Женщина изначально выиграла 7000 долларов, так как верховный суд штата постановил, что ущерб был чрезмерным частично из-за того, что врачи не могут найти какой-либо видимой травмы. Какие аспекты ее личности были использованы для ее дискредитации?

 

Голдберг: Разве это не тяжелый случай? Это не трудноуловимо. Во-первых, это боль в позвоночнике, поэтому это сразу делает вопрос боли в спорную вещь. Также она женщина, о боли которой менее веротно, что другие услышат и воспримут должным образом. Сегодня мы знаем, что это правда, поэтому у меня есть все основания полагать, что и тогда это было правдой.

Она была толстой. Известно, что к толстым людям относятся с большим недоверием и чаще клеймят их шаблонами.   

И она была «нецеломудренной», что осуждалось в конце викторианской эпохи. Суд сказал, что эта женщина вообще не заслуживает доверия. Не существует способа проверить, что сумма компенсации, которая ей была присуждена, соответствовала бы ее убыткам из-за болезни. Поэтому мы собираемся уменьшить ее компенсацию.

 

Чжан: Было ли это тогда типичным случаем? Игнорировали ли врачи случаи с болью, где не было видимых повреждений?

 

Голдберг: Это неправда, что неврологи 19-го века широко отрицали боль пациентов. Но у нас есть веские доказательства того, что вера в переживания боли людей соответствовала социальным стандартам. Если бы вы были богатым белым мужчиной, у вас, скорее всего, были бы жалобы на боль, которые верили в 19-м веке, как и сегодня. Если вы были цветным человеком в 19-м веке, проживающим на юге Соединенных Штатов, ваши жалобы воспринимались бы менее всерьез. Когда не было видимых паталогии, врачи воспринимали жалобы пациентов о боли, как ложной или обманчивой. Эта возрастающая вероятность связана с изменениями в объективности.

 

Чжан: Вы пишете: «Объективность имеет историю». Почему идея «объективности» возникло именно в XIX веке? Вы имели в виду новые технологии, такие как рентгеновское излучение, и эта идея «механической объективности», верно?

 

Голдберг: Механическая объективность в основном говорит о том, что если вы хотите узнать правду о материи, как она существует в природе, то путь состоит в том, чтобы удалить все человеческое влияние на этого объекта – оставив только то, как он выглядит. С помощью этих научных цифровых методов - стетоскопов, фотографий, рентгеновских снимков, микроскопов - суть всего этого состоит в том, чтобы найти объект болезни. Как мы узнаем о том, действительно ли эта конкретная жалоба на боль верна? Ответ заключается в том, что мы можем связать симптомы пациентов с физическими патологиями в объектах, которые мы можем представить. Вот так мы можем отличить правду от лжи.

 

Чжан: У нас есть еще лучшие инструменты, чтобы исследовать тело, но пациенты все еще ходят в клиники с болью в спине, которую врачи не могут объяснить им. Где там изменения, если они есть, когда врачи понимают, что их инструменты не являются объективными и всевидящими, по крайней мере, для поиска источника боли?

 

Голдберг: Я знаю, что некоторые люди не согласятся с тем, что я собираюсь сказать. Я думаю, что поставщики медицинских услуг хорошо знают, что у нас есть жалобы на болезни, которые не соответствуют объективности. Но они конечно есть! И они знают об этом абстрактно, и это не делает их менее реалистичными. Но это знание в уме - я не думаю, что это обязательно воплощается в жизнь, как нам бы хотелось. Вся практика здравоохранения - анатомо-клинический метод. Что мы делаем? Мы объективируем болезнь. Мы пытаемся понять, используя все виды диагностики - изображение,  лабораторные анализы, анализ крови и т.д. - мы пытаемся найти физические патологии, которые мы можем клинически соотнести с их жалобами на болезнь.

 

Чжан: Меня поражает, что это не только врачи, которые хотят найти физический источник боли, но и пациенты тоже. У вас есть исследования, когда пациенты, видя, деятельность мозга и их центры боли через МРТ-машину быстрее и лучше справлялись с болью.

 

Голдберг: Абсолютно верно. Пациенты хотят получать медицинские изображения, особенно люди, имеющие дело со спорными заболеваниями. Почему? Потому что это помогает им получить подтверждение о правомерности заболевания. Не то, чтобы они отрицают, реальность собственной боли, но они как бы отрицают ее легитимность, особенно когда все остальные отрицают ее легитимность.

Вот как работает стигма (клеймо). Когда все остальные стигматизируют вас о чем-то - день за днем, неделя за неделей, год за годом, угадайте, что? Вы склонны присваивать то, что говорят другие. Видя изображение, патологию, объективность подтверждает истинность вопроса.

 

Чжан: Недавнее исследование студентов и резидентов показало, что те, у кого были ложные представления о биологических различиях между чернокожими и белыми, оценили боль чернокожих пациентов ниже. Как вы отслеживаете эти позиции исторически?

 

Голдберг: Я думал, что эта статья была феноменальной, отчасти потому, что она была экспериментальным исследованием, которое показало влияние наших исторических установок, практик и верований на государственные органы Соединенных Штатах и ​​его связи с современным управлением боли. Мы знаем, что эти верования стары. Действительно яркий пример этого - Сэмюэл Картрайт. Он был врачом из Луизианы, и, честно говоря, он был просто порочным расистом. У него были все эти убеждения о причинах, почему черные люди и черные тела были менее чувствительны к боли. Таким образом, белые люди, особенно белые богатые люди, были более цивилизованными. И поскольку они были более цивилизованными, они отдалились от более примитивного состояния.

Другим действительно важным примером в истории боли является Дж. Марион Симс, один из отцов акушерства и гинекологии. Среди прочего, он особенно известен своими экспериментами с пузырно-влагалищным свищами, серьезным осложнением от родов. У него было много белых пациентов, но он никогда не тестировал ни одного из своих экспериментов на белых пациентах. Он только проверял на рабынях его поместье и соседи. На самом деле мы знаем два их имени - и я думаю, что важно назвать таких людей - их имена Бетси и Анарха. Он также делал их без анестезии, хотя анестезия была доступна. Почему он не сделал эти тесты на белых женщин? И это почти определенная часть этого было верования о чувствительности к боли.

Эти убеждения остаются стойкими. Они продолжают формировать нашу практику даже на бессознательном и неявном уровнях.

 

Чжан: Врачи вынуждены назначать меньшее количество таблеток с опиоидами. Как мы это делаем, не принимая в расчет реальные боли, от которой люди страдают?

 

Голдберг: Истории о проблемах опиоидной зависимости, примерно около 150 лет, и они почти точно хронологически соразмерны с некоторыми историями боли и скептицизма. Озабоченность морфином и симуляцией очень последовательна. Есть клинический случай с 1860-х или 1870-х годов, когда доктор пытается найти это поражение, он не может найти поражение, он делает все эти ампутации, он не может найти поражение. Наконец, после того, как он в основном ампутировал ногу этого парня до самого бедра, он решает, что он симулирует, чтобы получить опиум.

Эти взгляды, обычаи и убеждения передаются, и, конечно, они также расовые. Одна из вещей, которую мы знаем, заключается в том, что люди с цветом, особенно чернокожие в США, гораздо реже получают опиоиды, чем белые люди.

 

Чжан: Учитывая все это, чему вы учите своих учеников?

 

Голдберг: Всякий раз, когда я учу стигму, мне нравится делать две вещи: во-первых, я вывожу всех прочь из нее, а затем возвращаю обратно. Стигма является структурной. Она основана на фундаменте наших социальных структур. Вся идея состоит в том, что если вы действительно хотите устранить стигму, вам нужно что-то сделать с фундаментальными неравенствами. Это я отнимаю, потому что отдельные поставщики медицинских услуг сами по себе не решат проблему неравенства, что не означает, что они бессильны.

Тогда я возвращаю всех обратно. Ну, что вы можете сделать? Я говорю, на самом деле много вещей работает. Это смешно в стигме - почти все работает. Когда я говорю «работает», я не имею в виду, что это исправляет или заставляет его уйти. То, что я имею в виду, похоже, помогает: образование о стигме и ее функционировании. Контакт - чем больше контактов у вас с людьми, которые были стигматизированы, это может уменьшить стигму.

 

Подробное интервью можно прочитать тут.